HELLP-синдром: Гемоліз, підвищені печінкові ферменти та низький рівень тромбоцитів
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
На головну сторінку
Вступ
Що таке HELLP-синдром?
HELLP — це акронім, що позначає синдром у вагітних та породіль, який характеризується гемолізом з мікроангіопатичним мазком крові, підвищеними печінковими ферментами та низьким рівнем тромбоцитів. Ймовірно, це тяжка форма прееклампсії, хоча взаємозв'язок між цими двома розладами залишається дискусійним.
Не існує медикаментозного лікування, яке призводить до ремісії HELLP; однак пологи зрештою призводять до зникнення ознак та симптомів. Материнські ускладнення в першу чергу пов'язані з кровотечею, включаючи печінкову геморагію. Неонатальні ускладнення переважно пов'язані з гестаційним віком при народженні.
Поширеність та фактори ризику
Поширеність
Поширеність коливається від 0,1% нормотензивних вагітностей до 1% вагітностей, ускладнених прееклампсією без тяжких ознак, залежно від використовуваних діагностичних критеріїв.
Фактори ризику
  • Попередня історія HELLP є основним фактором ризику
  • Генетична схильність (рідкісний фактор)
  • На відміну від прееклампсії, нульність НЕ є фактором ризику
  • Багатонароджуючі становлять ≥50% уражених пацієнток
Патогенез та патофізіологія
1
Можливе походження
Якщо це тяжка форма прееклампсії, ймовірно має те саме походження. Може бути пов'язано з неглибокою плацентацією.
2
Печінкове запалення
Печінкове запалення та активація системи згортання крові перевищують такі при прееклампсії.
3
Комплемент-опосередкована ТМА
Підгрупа HELLP може бути пов'язана з тромботичною мікроангіопатією, спричиненою дисрегуляцією комплементу.

Важливо: У менш ніж 2% пацієнток з HELLP основна етіологія пов'язана з дефіцитом довголанцюгової 3-гідроксиацил-КоА-дегідрогенази (LCHAD) у плода.
Патофізіологічні механізми
Мікроангіопатія та активація внутрішньосудинного згортання можуть пояснити всі лабораторні знахідки при HELLP-синдромі.
Печінкова гістологія
Мікросудинне відкладення фібрину, нейтрофільний інфільтрат, жирова інфільтрація
Гемоліз
Мікроангіопатичний гемоліз з фрагментованими еритроцитами
Ниркова дисфункція
Мікросудинна дисфункція може підвищити вразливість нирок
Клінічна картина
Ознаки та симптоми
HELLP має варіабельну презентацію. Симптоми зазвичай з'являються протягом короткого періоду часу та прогресивно погіршуються. Найпоширенішим симптомом є біль у верхній частині живота.
Біль у животі
Може локалізуватися в середньоепігастрії, правому верхньому квадранті або під грудиною. Часто сильний і постійний.
Нудота та блювання
Супроводжується загальним нездужанням. Може бути помилково прийнято за вірусне захворювання.
Гіпертензія
Присутня приблизно у 85% пацієнток, але може бути відсутня при HELLP.
Протеїнурія
Виявляється приблизно у 85% випадків, але не є обов'язковою для діагнозу.
Частота основних симптомів
Біль у верхній частині живота є найбільш характерним симптомом, присутнім у переважної більшості пацієнток з HELLP-синдромом.
Тяжкі прояви
Серйозна материнська захворюваність може бути присутня при первинній презентації або розвинутися незабаром після цього.
Печінкова кровотеча
Субкапсулярна або внутрішньопаренхімна гематома печінки може призвести до дуже сильного болю, гіпотензії, тахікардії, болю в плечі, грудях, спині або шиї.
Еклампсія
Деякі випадки HELLP ускладнюються еклампсією, що вимагає негайного втручання.
Відшарування плаценти
Може призвести до масивної кровотечі та дистресу плода.
Гостре пошкодження нирок
Розвивається у 8% випадків, може призвести до набряку легень.
Гестаційний вік при виникненні
Симптоми зазвичай розвиваються між 28 та 37 тижнями вагітності, але початок у пізньому другому триместрі або в терміні/післяпологовому періоді також є поширеним.
У серії з понад 440 вагітностей, ускладнених HELLP:
  • 70% випадків виникли до пологів
  • Приблизно 80% з них виникли до 37 тижнів
  • Приблизно 20% виникли до 28 тижнів
  • Менше 3% виникли на 17-20 тижнях
У 30% випадків, що виникли післяпологово, більшість були діагностовані протягом 48 годин після пологів, але іноді аж до семи днів.
70%
До пологів
30%
Післяпологово
Діагностика
Діагностична оцінка
У вагітних з характерними симптомами HELLP (біль у правому верхньому квадранті/середньоепігастрії, нудота, блювання, нездужання) та/або новою гіпертензією в другій половині вагітності або першому післяпологовому тижні, призначаємо лабораторні тести.
01
Загальний аналіз крові
Включаючи підрахунок тромбоцитів
02
Периферичний мазок
Для виявлення шистоцитів та фрагментованих еритроцитів
03
Печінкові ферменти
АСТ, АЛТ, білірубін
04
Креатинін
Оцінка функції нирок
05
Додаткові тести
Гаптоглобін, ЛДГ, коагулограма за показаннями
Діагностичні критерії (Теннессійська класифікація)
Діагноз HELLP базується на наявності всіх трьох наступних критеріїв:
Гемоліз
Встановлюється принаймні двома з наступного:
  • Периферичний мазок з шистоцитами
  • Білірубін ≥1,2 мг/дл
  • Низький гаптоглобін або ЛДГ ≥2× норми
  • Тяжка анемія, не пов'язана з крововтратою
Підвищені печінкові ферменти
АСТ або АЛТ ≥2 рази вище верхньої межі норми (на основі лабораторно-специфічних референтних діапазонів)
Низькі тромбоцити
Рівень тромбоцитів <100 000 клітин/мкл
Лабораторні показники при HELLP
Медіанні значення
249
АСТ (од/л)
Діапазон: 70-6200
853
ЛДГ (од/л)
Діапазон: 560->23000
57K
Тромбоцити
Діапазон: 7000-99000 клітин/мкл
Важливі примітки
Підвищений рівень ЛДГ є неспецифічним маркером, який може бути пов'язаний з тяжким гемолізом, гострим гепатоцелюлярним ушкодженням або обома.
Загальний рівень білірубіну підвищується внаслідок збільшення непрямої (некон'югованої) фракції від гемолізу.
Рівень гаптоглобіну є специфічним маркером гемолізу: 25 мг/дл забезпечує найкращу межу між гемолітичними та негемолітичними розладами.
Диференціальна діагностика
Чотири основні розлади в диференціальній діагностиці: гостра жирова печінка вагітності (ГЖПВ), тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП), комплемент-опосередкована тромботична мікроангіопатія та системний червоний вовчак.
Гостра жирова печінка вагітності
Характеризується жировою інфільтрацією печінки, гіпоглікемією та коагулопатією.
Тромботична тромбоцитопенічна пурпура
Мікроангіопатична гемолітична анемія з тромбоцитопенією та неврологічними симптомами.
Системний червоний вовчак
Автоімунне захворювання з мультисистемним ураженням.
Лікування
Загальний підхід до ведення
Через потенціал життєзагрозливих материнських ускладнень, які можуть розвинутися швидко та потребувати передчасних пологів, пацієнтки з HELLP повинні лікуватися в третинному медичному центрі з відповідними рівнями материнської та неонатальної інтенсивної терапії.
1
Місце надання допомоги
Третинний медичний центр з можливостями інтенсивної терапії
2
Лікування тяжкої гіпертензії
Негайне призначення антигіпертензивних препаратів для зниження ризику інсульту
3
Візуалізація печінки
При сильному болю в правому верхньому квадранті для виключення кровотечі
4
Сульфат магнію
Для профілактики судом та нейропротекції плода
5
Пологи
Наріжний камінь терапії - єдине ефективне лікування
Лікування тяжкої гіпертензії
Тяжка гіпертензія, якщо присутня, вимагає негайного призначення одного або кількох антигіпертензивних препаратів для зниження ризику інсульту.
1
Лабеталол
Перша лінія: 20 мг в/в болюсно, потім 40-80 мг кожні 10 хвилин до максимальної дози 220 мг
2
Гідралазин
5-10 мг в/в болюсно кожні 20 хвилин до максимальної дози 30 мг
3
Ніфедипін
10-20 мг перорально, повторити через 20 хвилин за потреби
У гемодинамічно стабільних пацієнток внутрішньовенні рідини вводяться консервативно, як у пацієнток з прееклампсією.
Візуалізація та ведення печінкової кровотечі
Показання до візуалізації
Пацієнтки з тяжкими симптомами повинні негайно пройти відповідне дослідження візуалізації для виявлення печінкової кровотечі:
  • Постійний сильний біль у середньоепігастрії
  • Болючість при пальпації печінки
  • Біль у плечі або шиї
  • Біль при вдиху
УЗД скринінг (FAST) є хорошим початковим дослідженням, за яким слідує формальне УЗД та КТ або МРТ без контрасту.
Ведення печінкової кровотечі
Печінкова кровотеча може залишатися обмеженою або печінка може розірватися, що призводить до геморагії в черевну порожнину.
Підтримуюча терапія:
  • Відновлення об'єму та переливання крові
  • Переливання тромбоцитів при активній кровотечі
Негайне кесарів розтин показане після стабілізації пацієнтки та корекції анемії та коагулопатії.
Ведення ускладнень
ДВЗ-синдром
Пацієнтки з дисемінованим внутрішньосудинним згортанням повинні бути стабілізовані за допомогою стандартних методів лікування.
Набряк легень
Вимагає обмеження рідини та підтримуючої терапії з можливою механічною вентиляцією.
Гостре пошкодження нирок
Може потребувати діалізу в тяжких випадках, моніторинг функції нирок.
Сульфат магнію вводиться при надходженні до пологового відділення та продовжується протягом 24 годин після пологів для профілактики материнських судом. Він також забезпечує нейропротекцію плода/новонародженого при введенні вагітностям <32 тижнів.
Терміни пологів: Загальні принципи
Пологи є наріжним каменем терапії HELLP і єдиним ефективним лікуванням. Після стабілізації матері консенсус серед експертів полягає в тому, що негайні пологи показані для певних категорій вагітностей.
1
≥34 тижні
Негайні пологи після стабілізації матері
2
<34 тижні з ускладненнями
Негайні пологи при відшаруванні, печінковій кровотечі, ДВЗ, ГПН, дистресі плода
3
<34 тижні без ускладнень
Можлива затримка на 48 годин для кортикостероїдів
Негайні пологи: Показання
Негайні пологи показані для вагітностей ≥34 тижнів гестації та вагітностей <34 тижнів з тяжкими ускладненнями.
Вагітності ≥34 тижні
Консенсус серед експертів: негайні пологи після материнської стабілізації незалежно від наявності ускладнень.
Тяжкі материнські ускладнення
  • Відшарування плаценти
  • Печінкова кровотеча
  • ДВЗ-синдром
  • Гостре пошкодження нирок
  • Набряк легень
Тяжкі плодові ускладнення
  • Нереасуруючий стан плода
  • Загибель плода
  • Тяжке обмеження росту
Інші показання
  • Судоми (еклампсія)
  • Інсульт
  • Прогресуюче погіршення лабораторних показників
Затримка пологів на 48 годин
Показання
Затримка пологів до 48 годин для введення курсу антенатальних кортикостероїдів може покращити неонатальний результат у вагітностях <34 тижнів, які досягли стадії зрілості плода, що забезпечує розумний шанс на позаматкове виживання.
Критерії для затримки:
  • Гестаційний вік <34 тижні
  • Відсутність тяжких материнських або плодових ускладнень
  • Стадія зрілості плода з розумним шансом виживання
  • Можливість інтенсивного моніторингу
Моніторинг під час затримки
Усі пацієнтки утримуються у пологовому відділенні з безперервним моніторингом плода.
Лабораторний моніторинг:
  • Загальний аналіз крові (включаючи тромбоцити) через 24 та 48 годин
  • Частіше при підозрі на клінічне погіршення
  • Печінкові ферменти за показаннями
Бетаметазон вводиться для дозрівання легень плода. Не радимо намагатися затримувати пологи понад 48 годин, оскільки зазвичай відбувається прогресування захворювання.
Вибір шляху пологів
Вагінальні пологи є бажаними за відсутності стандартних показань до кесаревого розтину та печінкової кровотечі.
Сприятлива шийка матки
Індукуємо пацієнток з HELLP, не ускладненим печінковою кровотечею, незалежно від гестаційного віку.
Несприятлива шийка <30-32 тижні
Кесарів розтин, ймовірно, є кращим, ніж індукція. Індукція має високий рівень невдач і часто є тривалою.
Печінкова кровотеча
Рекомендуємо кесарів розтин. Підвищений внутрішньочеревний тиск під час блювання та потуг може призвести до подальшої кровотечі.
Стандартні акушерські показання
Сідничне передлежання, нереасуруючий стан плода та інші стандартні показання до кесаревого розтину.
Анестезія та виконання кесаревого розтину
Анестезія/аналгезія
Тромбоцитопенія та порушення згортання можуть виключати використання нейроаксіальної анестезії для пологів та родорозрішення.
Мінімальна кількість тромбоцитів, необхідна для безпечного проведення нейроаксіальної анестезії, невідома, і практика варіюється.
Опіоїди, введені внутрішньовенно, забезпечують деяке знеболення без ризику материнської кровотечі.
Виконання кесаревого розтину
Якщо передопераційна візуалізація не проводилася у пацієнтки з ознаками, що свідчать про гематому печінки, робимо серединний розріз шкіри та дуже обережно пальпуємо печінку після вилучення плода та плаценти.
Через підвищений ризик субфасціальної та ранової гематоми встановлюємо субфасціальний дренаж і залишаємо розріз шкіри відкритим протягом перших 48 післяопераційних годин.
Роль дексаметазону в лікуванні HELLP
Ми не лікуємо пацієнток з HELLP-синдромом дексаметазоном. Два найбільші рандомізовані подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження не встановили користі.
0.95
Материнська смерть
Відносний ризик (95% ДІ 0,28-3,21)
0.27
Тяжка захворюваність
Відносний ризик (95% ДІ 0,03-2,12)
0.64
Перинатальна смерть
Відносний ризик (95% ДІ 0,21-1,97)

Важливо: Використання дексаметазону замість бетаметазону для сприяння дозріванню легень плода є окремим питанням і може бути розглянуте за показаннями.
Післяпологовий період
Післяпологове ведення
Усі ознаки та симптоми HELLP, включаючи субкапсулярну гематому та розрив печінки, можуть вперше з'явитися в післяпологовому періоді. Ведення подібне до HELLP, діагностованого до пологів.
Материнська допомога
Пацієнтки, які є критично хворими або мають значний ризик розвитку серйозних ускладнень, можуть отримати користь від переведення до відділення інтенсивної терапії.
Підтримуюча терапія
Може включати оксигенацію та вентиляцію, седацію, контроль болю, гемодинамічну підтримку, інтенсивний моніторинг, управління об'ємом, нутритивну підтримку.
Лабораторний моніторинг після пологів
Лабораторні результати можуть спочатку погіршитися протягом 48 годин після пологів. Рівень тромбоцитів зазвичай знижується на 40% на день, гематокрит падає, а печінкові ферменти підвищуються.
Очікувана динаміка
Висхідна тенденція в кількості тромбоцитів та низхідна тенденція в концентрації ЛДГ зазвичай спостерігаються до четвертого післяпологового дня за відсутності ускладнень.
У всіх пацієнток, які одужали, кількість тромбоцитів понад 100 000 клітин/мкл була досягнута до шостого післяпологового дня або протягом 72 годин від надиру тромбоцитів.
Коли припинити моніторинг
Припиняємо перевірку лабораторних показників, коли вони явно починають стабілізуватися. За відсутності кровотечі або ускладнень, пов'язаних з HELLP, немає користі від подальшої серійної оцінки.
Печінкові ферменти повертаються до норми або суттєво знижуються до четвертого післяпологового дня.
0-48 годин
Можливе погіршення показників
День 4
Початок покращення
День 6
Тромбоцити >100K
Материнські результати та ускладнення
Результат для пацієнток з HELLP загалом хороший; однак серйозні ускладнення є відносно поширеними. У серії з 437 пацієнток з HELLP-синдромом спостерігалися наступні ускладнення:
Материнська смертність становить приблизно 1%. Додаткові ускладнення включають гострий респіраторний дистрес-синдром, сепсис, інсульт, церебральну геморагію та набряк.
Тяжкі материнські ускладнення
Кровотеча
55% потребували переливання крові або продуктів крові; 2% потребували лапаротомії для великої внутрішньочеревної кровотечі.
ДВЗ-синдром
21% розвинули дисеміноване внутрішньосудинне згортання, часто пов'язане з відшаруванням або масивною кровотечею.
Відшарування плаценти
16% випадків ускладнилися відшаруванням плаценти, що є поширеною акушерською етіологією ДВЗ.
Гостре пошкодження нирок
8% розвинули ГПН, яке може призвести до набряку легень. HELLP не впливає на довгострокову функцію нирок.
Набряк легень
6% розвинули набряк легень, що вимагає інтенсивної підтримуючої терапії та можливої механічної вентиляції.
Субкапсулярна гематома
1% розвинули субкапсулярну гематому печінки або розрив печінки - життєзагрозливе ускладнення.
Плодові та неонатальні результати
Неонатальний та довгостроковий прогноз найбільш тісно пов'язані з гестаційним віком при народженні та масою тіла при народженні. Передчасні пологи є поширеними (70%; з 15% пологів до 27 тижнів).
Неонатальні ускладнення
Лейкопенія, нейтропенія та тромбоцитопенія можуть спостерігатися у новонародженого, але, здається, пов'язані з обмеженням росту плода, передчасними пологами та материнською гіпертензією, а не HELLP.
Материнський HELLP не впливає на функцію печінки плода/новонародженого.
Перинатальна смертність
Загальний рівень перинатальної смертності становить 7-20%. Ускладнення передчасних пологів, обмеження росту плода та відшарування є провідними причинами перинатальної смерті.
Тяжкість гемолізу, дисфункції печінки та тромбоцитопенії не корелює з ризиком загибелі плода, за винятком випадків гематоми або розриву печінки.
HELLP з раннім початком
HELLP з раннім початком має дуже поганий прогноз. У систематичному огляді, що включав 57 вагітностей з HELLP-синдромом до 23 тижнів гестації з відомим результатом:
63%
Переривання вагітності
36 з 57 вагітностей були перервані
10
Загибель плода
До 20 тижнів серед продовжених вагітностей
6
Мертвонародження
Після 20 тижнів гестації
3
Живі новонароджені
Усі народилися на 23 тижні
Серйозні материнські ускладнення спостерігалися у 45% випадків раннього HELLP (<23 тижні). Найпоширенішими були печінкові (23%), пов'язані з центральною нервовою системою (20%), респіраторні (20%), ГПН (7%) та ДВЗ (5%).
Рецидив у наступних вагітностях
Ризик рецидивуючого HELLP становив близько 4% для пацієнток, які були нормотензивними до початку синдрому. Однак ці пацієнтки мають підвищений ризик інших плацента-опосередкованих акушерських ускладнень.
У норвезькому реєстровому дослідженні 577 пацієнток з HELLP у першій вагітності, 24% розвинули гіпертензивні розлади вагітності в другій вагітності порівняно з 3,6% пацієнток без HELLP у першій вагітності.
Профілактика рецидиву
Немає доказів специфічної профілактики
Немає доказів того, що будь-яка терапія запобігає рецидивуючому HELLP-синдрому, але дані обмежені.
HELLP-синдром розглядається як форма прееклампсії з тяжкими ознаками.
Рекомендований підхід
Призначаємо низькі дози аспірину протягом другого та третього триместрів у майбутніх вагітностях для зниження ризику прееклампсії.
Аспірин у низьких дозах (81-150 мг/день) починають до 16 тижнів вагітності та продовжують до пологів.

Важливо: У літературному огляді 18 пацієнток з гематомою печінки мали наступні вагітності, і троє (17%) мали рецидивуючу субкапсулярну гематому.
Довгострокові наслідки для матері
Функція нирок
HELLP з або без гострого пошкодження нирок не впливає на довгострокову функцію нирок. Пацієнтки повністю відновлюються після епізоду ГПН.
Функція печінки
Немає постійних печінкових наслідків після одужання від печінкової кровотечі з/без розриву. Печінкові ферменти нормалізуються протягом тижнів після пологів.
Серцево-судинний ризик
Жінки з історією HELLP можуть мати підвищений ризик серцево-судинних захворювань у пізньому житті, подібно до жінок з прееклампсією.
Ключові моменти діагностики
1
Високий індекс підозри
Підтримуйте високий індекс підозри у вагітних з болем у верхній частині живота, нудотою та блюванням у другій половині вагітності або післяпологовому періоді.
2
Гіпертензія не обов'язкова
Пам'ятайте, що гіпертензія та протеїнурія можуть бути відсутні у 15-20% пацієнток з HELLP.
3
Швидке прогресування
Симптоми зазвичай з'являються протягом короткого періоду часу та прогресивно погіршуються, вимагаючи швидкої оцінки та втручання.
4
Повторне тестування
Якщо початкові лабораторні тести нормальні, але симптоми зберігаються, повторіть тести через 8-12 годин.
Ключові моменти лікування
1
Третинний центр
Лікування в третинному медичному центрі з можливостями материнської та неонатальної інтенсивної терапії
2
Пологи - єдине лікування
Пологи є наріжним каменем терапії та єдиним ефективним лікуванням HELLP
3
Контроль гіпертензії
Негайне лікування тяжкої гіпертензії для зниження ризику інсульту
4
Сульфат магнію
Для профілактики судом та нейропротекції плода <32 тижнів
5
Візуалізація печінки
При сильному болю для виключення печінкової кровотечі
6
Моніторинг ускладнень
Пильний моніторинг для виявлення та лікування ускладнень
Підсумок та рекомендації
HELLP-синдром є серйозним ускладненням вагітності, що вимагає швидкого розпізнавання та відповідного лікування в третинному медичному центрі.
Діагноз
Базується на наявності гемолізу, підвищених печінкових ферментів та низького рівня тромбоцитів. Гіпертензія може бути відсутня.
Лікування
Пологи після стабілізації матері є єдиним ефективним лікуванням. Термін залежить від гестаційного віку та наявності ускладнень.
Прогноз
Материнський прогноз загалом хороший, але можливі серйозні ускладнення. Неонатальний прогноз залежить від гестаційного віку при народженні.
Майбутні вагітності
Підвищений ризик рецидиву та інших гіпертензивних розладів. Рекомендується профілактика низькими дозами аспірину.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ - Матеріал підготовлено для освітніх цілей